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HABICHTSWALDKLINIK
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Onkologie vereint universitäre Medizin, Unser Informationsservice zum Thema:
Zervixkarzinom-Nachsorge - Teil 2 -
OP-Folgen behandeln,
Beschwerden lindern, Rezidive erkennen Zervixkarzinom entfernt: was gehört zur Nachsorge? Wichtiges zum Zervixkarzinom zur Früherkennung, Vorbeugung, Einteilung und Behandlung lesen Sie in Teil 1: www.1-krebs.de/zervixkarzinom/ Die Patientin hat den schweren Eingriff der Hysterektomie, evtl. noch eine Strahlen- oder Chemotherapie überstanden – jetzt muss sie sich mit den Folgen auseinandersetzen: Die Bandbreite reicht von Lymphödemen über Blasenfunktionsstörungen bis zu menopausalen Beschwerden. Lesen Sie, worauf Sie in der Nachsorge untersuchung achten müssen und welche Strategien im Einzelfall infrage kommen. Zervixkarzinom-Nachsorge - Die ersten Tage nach der Entlassung Signifikante Komplikationen treten bei etwa 12% der Patientinnen in den ersten 30 Tagen auf. Infektionen, Serome und Lymphzysten können sich jedoch auch erst in der ersten Zeit nach der Klinikentlassung entwickeln. Harnleiter- und Urethrastrikturen treten erst nach Wochen und Monaten auf. Postoperative Adhäsionen sind bei 60–90% der Patientinnen zu erwarten. Ein prolongierter Ileus tritt in 1–2% der Fälle auf, v. a. nach paraaortaler Lymphonodektomie. Eine intestinale Obstruktion, die eine Operation erfordert, kommt bei 1% der Frauen vor. Adhäsionen können durch eine Radiatio verstärkt werden. Nach radikaler Hysterektomie und ausgedehnter Lymphadenektomie besteht trotz Prophylaxe ein nennenswertes Risiko für Bein- und Beckenvenenthrombosen. Probleme eines postthrombotischen Syndroms und Lymphabflussbeschwerden können sich gegenseitig verstärken und die Beweglichkeit der unteren Extremität einschränken. Um Spätfolgen wie ein Ulcus cruris zu vermeiden, ist eine konsequente Kompressionstherapie von großer Bedeutung. Eine Antikoagulation wird meist für ein halbes Jahr angestrebt. Intraoperative Ureterverletzungen kommen bei ca. 1% der radikalen Hysterektomien vor. Die Ureterläsionen werden oft erst postoperativ bemerkt. Ggf. muss ein Teil des Ureters entfernt oder ein Stent eingelegt werden. Ureterstrikturen treten bei 4,3% der Patientinnen nach radikaler Hysterektomie auf. Unerkannt können sie über eine Stauungsniere zum Verlust der Nierenfunktion auf dieser Seite führen. Wird eine Obstruktion in den ersten 72 h nach ihrem Auftreten gefunden, sollte sofort operiert werden. Später kann ein Stent eingelegt oder ggf. eine Nephrostomie für sechs bis acht Wochen angelegt werden. Nach größeren postoperativen Blutungen ist die Wahrscheinlichkeit einer Anämie und Notwendigkeit einer Eisen- und Folsäuresubstitution erhöht. Kleinere Blutungen bzw. Hämatome führen meist nicht zur operativen Revision. Sie können klinisch inapparent bleiben oder je nach Lokalisation Schmerzen, Harndrang oder diffuse Druck- und Senkungsgefühle verursachen. Die i. d. R. problemlose Resorption sollte im Lauf der folgenden Wochen sonografisch verifiziert werden. Enzyme wie Bromelain können den Resorptionsprozess unterstützen. Entlang der großen Gefäße entstehen nach der Lymphadenektomie bei ca. 3–7% der Patientinnen Lymphzysten (meist einseitig, um den 12. Tag pOP). Kleinere Zysten bleiben oft asymptomatisch und sollten sonografisch kontrolliert werden. Sehr große bzw. schmerzhafte Zysten können unter Ultraschallkontrolle punktiert oder vorübergehend perkutan drainiert werden. Wenn auch dies keinen Erfolg zeigt, bleibt die operative Fensterung. Das Risiko für Serome ist bei voroperierten bzw. adipösen Patientinnen erhöht. Sie können sich spontan über eine kleine Wunddehiszenz entleeren. Bestehen keine Beschwerden und keine Spannung auf den Wundnähten, kann unter Ultraschallkontrolle abgewartet werden, bis sich die Flüssigkeit resorbiert. Sonst kann die Wunde an einer Stelle gespreizt werden oder eine Punktion erfolgen. Die Wunde wird trocken verbunden, ggf. mit einer resorbierenden Auflage. Eine erneute Serombildung kann durch Kompression verhindert werden. Evtl. ist der prophylaktische Einsatz von Antibiotika sinnvoll. Die Infektionsrate nach radikaler Hysterektomie liegt zwischen 21 und 30%. Am häufigsten ist die Blaseninfektion (12%), gefolgt von Wundinfektionen (5%), pelvinem Abszess (3%) und Pneumonie (2%). Die prophylaktische Antibiotikagabe ist daher Standard.
Anhaltendes Krankheitsgefühl,
erhöhte Temperatur, Schmerzen und foetider Fluor können auf einen
Intraabdominalabszess
hinweisen. Zur
Diagnose führen Sonografie oder CT. Je nach Lokalisation wird über die Scheide
drainiert oder eine operative Ausräumung, Spülung und Drainage per Relaparotomie
oder Laparoskopie vorgenommen. Die antibiotische Therapie sollte Anaerobier
einschließen.
Bauchdeckenabszesse
bis hin zum
Platzbauch treten selten auf. Relativ gefährdet sind
Diabetikerinnen und
voroperierte bzw. bestrahlte Patientinnen. Als Folge einer
Klinische Zeichen dafür sind
ó
verstärkter seröser
Fluor, Hier ist ein sekundärer operativer Verschluss erforderlich.
Zervixkarzinom-Nachsorge - Chronische Folgen der Operation und Strahlentherapie Durch Operation und/oder Strahlentherapie entstehende Veränderungen der Vagina (Verkürzung, Schleimhautentzündungen/-ulzerationen, Atrophie und Nekrosen) sollten zusammen mit dem Facharzt behandelt werden. Zervixkarzinom-Nachsorge - Hormonelle Umstellung Nach Entfernung der Ovarien führen hormonelle Umstellungen chronisch zu Trockenheit der Schleimhäute mit Juckreiz und erhöhter Verletzlichkeit. Es ist wichtig, die Patientin ausführlich zu beraten, dass auch nach der Operation ein Geschlechtsverkehr möglich ist. Erleichternd können Salben und Vitamin-E-Öl im Bereich der Vulva sowie feuchtigkeitsspendende Salben und nach abgeschlossener Wundheilung die natürliche Flora enthaltende Ovula für die Vagina sein. Bei schmerzhaftem Geschlechtsverkehr sind außerdem Gleitmittel, ggf. auch unter Zusatz von Lokalanästhetika zu empfehlen. Der regelmäßige Geschlechtsverkehr, ggf. der Einsatz von Dilatatoren kann Einengungen und Verklebungen verhindern. Eine umfassende Schmerztherapie sollte neben peripher wirkenden Analgetika bei Bedarf auch Opiate enthalten (WHO-Stufenschema!). Bei länger anhaltenden Schmerzen ist die Beachtung evtl. psychischer (Mit-)Verursachung entscheidend für den Behandlungserfolg. Zervixkarzinom-Nachsorge - Blasenfunktionsstörungen Um Folgeerscheinungen im Bereich der Harnwege rechtzeitig zu erkennen, wird neben der Urinkontrolle routinemäßig die sonografische Diagnostik, v. a. eine Restharnbestimmung und eine Darstellung der Nierenbecken durchgeführt. Bei Verdacht auf eine Fistelbildung sind ggf. radiologische Verfahren erforderlich. Urologische Komplikationen sind
ó
eine gestörte
Blasensensibilität, Angaben zur Häufigkeit reichen von 10 bis 100%. Ursachen sind sowohl Störungen der Blaseninnervation als auch mechanische Faktoren. Zur Diagnostik gehört die urodynamische Messung, ggf. die Zystoskopie und Sonografie. Bei der medikamentösen Therapie kommen Parasympathomimetika zum Einsatz (Betanichol 2 x 50 – 4 x 50 µg/Tag), bei gestörter Detrusor-Sphinkter-Synergie eine Alpha-Blockade mit Phenoxybenzamin (2 x 5 mg – 3 x 10 mg/Tag). Zusätzlich kann ein Spasmolytikum (Baclofen 3 x 10 – 3 x 25 mg/Tag) hilfreich sein. Bei chronischem Harnverhalt muss ggf. eine regelmäßige Selbstkatheterisierung durchgeführt werden. Zervixkarzinom-Nachsorge - Fisteln Blasenscheidenfisteln entstehen nach Wertheim-OP selten. Zunächst kann ein Spontanverschluss abgewartet werden. Gelingt dies nicht, ist ein operativer Verschluss zu empfehlen. Ureterscheidenfisteln werden mittels Doppel-J-Ureterschiene behandelt. Zervixkarzinom-Nachsorge - Zystitis Die akute radiogene Zystitis ist in leichter Ausprägung (WHO-Grad I/II) relativ häufig. Schwere akute Zystitiden treten in unter 5% der Fälle auf. Die akute Zystitis wird mit peripheren Analgetika und Spasmolytika behandelt. Bei stärkeren Schmerzen werden zentral wirksame Analgetika eingesetzt. Bei bakterieller Besiedelung sind zusätzlich Antibiotika erforderlich. Irreversible Spätfolgen (Häufigkeit 0,5–2,5%) mit mehrjähriger Latenzzeit sind
ó
Ureterstenosen, Die Therapie erfordert enge interdisziplinäre Zusammenarbeit. Nach einer Operation empfiehlt sich Beckenbodengymnastik, zunächst unter physiotherapeutischer Anleitung, die dann zu Hause regelmäßig weitergeführt wird. Zervixkarzinom-Nachsorge - Stuhlprobleme
Während der Bestrahlung der
Zervix kann es zu einer akuten oder chronischen Proktitis kommen. Bei akuter
Proktitis empfiehlt sich eine
Zervixkarzinom-Nachsorge - Hämatologische Veränderungen Insbesondere eine Chemotherapie bewirkt oft hämatologische Veränderungen (Anämie, Leukopenie) und das Fatigue-Syndrom. Ausgeprägte Anämien sind frühzeitig mit Transfusionen oder Erythropoetin auszugleichen. Eine Eisensubstitution ist zu erwägen. Zur Therapie der Fatiguesymptomatik gehört eine ausreichende Therapie der Anämie, unterstützt durch regelmäßige körperliche Betätigung (leichter Ausdauersport). Zervixkarzinom-Nachsorge - Folgen des Hormonentzugs Menopausale Beschwerden nach Ausfall der Ovarialfunktion belasten v. a. die junge Patientin. Eine Hormonersatztherapie ist ohne Erhöhung des Rezidivrisikos möglich. Für den Vaginalbereich allein können östrogenhaltige Salben oder Ovula verordnet werden.
Hitzewallungen
können mit
Traubensilberkerzenextrakt behandelt werden. Die Datenlage spricht dafür, auch
wenn eine aktuelle Arbeit dies bezweifelt. Für Isoflavone z. B. aus Soja liegt
die Wirksamkeit nicht über der von Placebo. Mehrere Arbeiten belegen dagegen den
Effekt von
Zur
Depressive Symptome
(leicht bis
mittelschwer) können mit Johanniskraut (2 x 300 mg Hypericin) behandelt werden.
In ausgeprägten Fällen ist der Einsatz von
Milde
Zervixkarzinom-Nachsorge - Sexualität in die Beratung einbeziehen Häufig treten Beeinträchtigungen der Libido und somatische Beschwerden durch Verkürzung oder Einengungen der Scheide, Trockenheit der Schleimhäute oder verminderte Empfindsamkeit einer Neovagina auf. Eine empfindsame Exploration der Sorgen und Ängste der Patientin ebenso wie die Frage nach möglichen subjektiven Krankheitstheorien (Ansteckung als Ursache der Krebserkrankung; Ängste, durch sexuelle Aktivitäten ein Rezidiv auszulösen) sollten in eine Beratung eingeschlossen werden. Zervixkarzinom-Nachsorge - Was tun bei Lymphödem?
Durch die Entfernung der
Lymphknoten, v. a. bei anschließender Bestrahlung, kann es zu
Lymphödemen der
Beine kommen. Damit besteht die Gefahr fibrosklerotischer Gewebsveränderungen
und von Funktionsdefiziten der Gliedmaßen. Eine Therapie ist nur bei
nachgewiesenem
Lymphödem erforderlich. Dazu gehören regelmäßige manuelle
Lymphdrainagen sowie die komplexe physikalische Entstauungstherapie in
ausgeprägten Fällen: manuelle Lymphdrainagen, spezielle Kompressionsbandagen
bzw. medizinische Kompressionsstrümpfe. Kontraindikationen der manuellen
Lymphdrainage sind akute Entzündungen im Bereich der unteren Extremität wie ein
Erysipel und eine akute Thrombophlebitis oder Phlebothrombose. Insbesondere in
der ersten Phase der komplexen Entstauungstherapie müssen die Anwendungen
täglich, z. T. zweimal täglich erfolgen. Ein stationärer Aufenthalt in einer
spezialisierten Nachsorgeklinik ist sinnvoll. Jede Patientin mit
Lymphödem
sollte regelmäßig entstauende Bewegungsübungen durchführen und auf die
Hautpflege achten. Die Patientin ist über Vorsichtsmaßnahmen aufzuklären
(Vermeidung von Verletzungen, Hitzeeinflüssen, z. B. Baden in warmem Wasser,
Schwimmen in Thermalbädern, Sauna, direkte Sonneneinstrahlung, sowie von langem
Stehen und Sitzen ohne Hochlagern der Beine). Um
Zervixkarzinom-Nachsorge - Anschlussheilbehandlung und Reha Die Anschlussheilbehandlung sollte spätestens zwei Wochen postoperativ bzw. vier Wochen nach Beendigung der Strahlentherapie beginnen. Sie kann ambulant oder stationär erfolgen. Die Rehabilitation erfolgt durch ein Team aus Arzt, Pflegekräften, Krankengymnasten, Sporttherapeuten, Psychologen, Bademeistern und Masseuren, Ergotherapeuten, Diätassistentinnen und Sozialarbeitern. Neben symptomatischen und funktionellen Behandlungen erfolgen edukative Begleitprogramme und evtl. eine berufsorientierte Leistungserprobung. Am Ende steht eine sozialmedizinische Leistungsbeurteilung. Weitergehende medizinische wie berufsfördernde Leistungen können empfohlen und evtl. schon von der AHBKlinik initiiert werden. Zervixkarzinom-Nachsorge - Sozialmedizinische Beurteilung Zumindest in der ersten postoperativen Phase sind Tätigkeiten mit schwerem Heben oder Tragen nicht leidensgerecht. Besteht ein Lymphödem, ergeben sich evtl. erhebliche Einschränkungen, da v. a. Tätigkeiten überwiegend im Stehen, mit Hitzeexposition oder Verletzungsgefahr nicht durchgeführt werden sollten. Die Ersteinstufung bei invasivem Zervixkarzinom liegt meist bei 50–70% GdB. Nach fünf Jahren (Heilungsbewährung) wird diese Einstufung bei Rezidivfreiheit i. d. R. reduziert. Zervixkarzinom-Nachsorge - Psychoonkologische Begleitung Bei fast allen Patientinnen treten Fragen nach Körperbild und Vollwertigkeit als Frau auf. Fragen nach der persönlichen Zukunft und nach der eigenen Position im familiären und gesellschaftlichen Kontext können große Bedeutung erlangen. Besondere Belastungen entstehen für junge Frauen mit noch unerfülltem Kinderwunsch. Angst und Depression, aber auch posttraumatische Belastungsreaktionen sind mögliche Folgen. Meist öffnet der Konsens von Arzt und Patientin oder der unmittelbare Antrieb der Patientin den Weg zum Psychotherapeuten. An vielen Orten stehen mittlerweile auch psychosoziale Beratungsstellen zur Verfügung. Die Aufklärung der Patientin kann eine erhebliche Entlastung darstellen (obsolet: Theorie der Krebspersönlichkeit, Stress / persönliche Belastungen als unmittelbare Krankheitsursache). Verschiedene Copingstile können im Rahmen einer psychoonkologischen Begleitung gezielt gefördert werden. Wir danken der Zeitschrift MMW-Fortschritte der Medizin (www.mmw.de) und dem Verlag Urban & Vogel (www.urban-vogel.de) für die freundliche Genehmigung zum Abdruck dieses Artikels.
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hier: Komplementäre Onkologie, Supportive Maßnahmen und evidenzbasierte Empfehlungen Zur Klärung weiterer medizinischer Fragen und Behandlungs- bzw. Therapiemöglichkeiten steht Ihnen unser Chefarzt im persönlichen Gespräch gerne zur Verfügung. Bitte vereinbaren Sie zuvor einen Termin in unserer Privatambulanz.
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