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HABICHTSWALDKLINIK
Die integrative
Onkologie vereint universitäre Medizin, Unser Informationsservice zum Thema:
Schmerztherapie Schmerztherapie bei Tumorerkrankungen
Schmerzen bei Tumorerkrankungen können durch verschiedene Ursachen entstehen. Es kann durch Tumorzellen zur Störung und Entzündung von Gewebe kommen, es kann direkter Druck auf Nervenendigungen, Nervenzellen und Nervenknoten entstehen, es kann zum Druck auf Organe oder zur Verlegung von Hohlorganen wie Magen, Darm, Harnleiter etc. kommen, so dass durch den dann entstehenden Druckanstieg Schmerzen ausgelöst werden. So unterschiedlich die Entstehungsursachen sind, so unterschiedlich ist der Charakter des Schmerzes, seine Dauer und Intensität.
Grundlage einer guten Schmerztherapie ist zunächst die Diagnostik. Diese setzt sich zusammen aus der genauen Anamnese (hier werden der Schmerzcharakter und sein zeitliches Auftreten erfasst), aber auch schon erste Beobachtungen des Patienten, welche Ereignisse, Bewegungen etc. Schmerzen auslösen und welche sie umgekehrt bessern, erfragt werden. Dann entscheidet der Arzt, welche weiteren Untersuchungen notwendig sind, um die genaue Ursache des Schmerzes zu klären. Wird eine Ursache gefunden, die direkt behandelt, also beseitigt werden kann, so ist dies ein entscheidender Schritt. Hierzu gehören z. B. operative Eingriffe, die Tumoren verkleinern, Bestrahlungen, die z. B. Tumormetastasen im Knochen stabilisieren etc. Stellen Arzt und Patient gemeinsam fest, dass die Schmerzursache nicht direkt zu beseitigen ist, so muss über eine passende Schmerztherapie nachgedacht werden. Für diese Schmerztherapie stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Ein erster, oft vom Patienten schon durchgeführter Schritt, leitet sich aus der Beobachtung ab, welche äußeren Umstände die Schmerzen lindern. So berichten einige Patienten über Besserung durch Wärme oder Kälte, durch bestimmte Lagerung, durch Vermeiden bestimmter Nahrungsmittel oder bestimmter körperlicher Belastungen. Bei Schmerzen im Bewegungsapparat können auch Krankengymnastik und verschiedene Massagetechniken sowie Bäderanwendungen hilfreich sein. Oft kann jedoch mit diesen Maßnahmen keine ausreichende Schmerzlinderung erreicht werden, ohne dass sich der Patient in seinen Aktivitäten so einschränken muss, dass dies eine deutliche Verminderung der Lebensqualität bedeutet. Aus diesem Grunde ist eine frühzeitig eingeleitete gute Schmerztherapie bei einer Tumorerkrankung wichtig, um die Lebensqualität zu verbessern. Bei der medikamentösen Schmerztherapie unterscheiden wir zwei Gruppen von Schmerzmitteln, außerdem Begleitmedikamente und sogenannte Co-Analgetika, also die Schmerzmittel unterstützenden Medikamente. Um die unterschiedliche Wirkung der Schmerzmittel verstehen zu können, ist es erforderlich, die Entstehung von Schmerzen und ihre Wahrnehmung zu erklären. Ein Schmerzreiz wird von einem Nerv gemeldet, wenn es in seiner unmittelbaren Umgebung zu einer Gewebeschädigung kommt. Dies führt dazu, dass ein elektrischer Reiz über die Nervenfaser zum Rückenmark geleitet wird, dort erfolgt die Umschaltung auf eine zweite Nervenfaser, die mit anderen gebündelt im Rückenmark zu Gehirn zieht. Im Gehirn erfolgt die Verarbeitung der eingehenden Nervensignale in bestimmten Zentren, die in enger Nachbarschaft mit Zentren der Gefühle liegen. In unserer biologischen Entwicklung der Gattung Mensch war Schmerz immer ein Warnsignal für Gefahr, aus diesem Grund ist Schmerz mit sehr intensiven Gefühlen wie Angst und Fluchtreaktion verbunden. Dieses archaische System in unserem Körper führt dazu, dass Schmerzreize zu einer unmittelbaren Anspannung und zu einer maximalen Aktivierung führen, die u. a. über das sympathische Nervensystem wieder in den Körper geleitet wird. Damit stellt Schmerz einen der stärksten Stressreize für unseren Körper dar. Um diese ständige Aktivierung und damit Überforderung des Körpers zu unterdrücken, ist eine regelmäßige und ausreichende Schmerztherapie erforderlich. Aus
diesem Grunde muss der Vorstellung mancher Patienten widersprochen werden, dass
sie den Schmerz lieber aushalten, um „zu wissen, was in ihrem Körper vorgeht“,
ebenso ist die Befürchtung nicht richtig, dass langfristig keine wirksamen
Schmerzmedikamente lasen sich in zwei Gruppen einteilen, die aus dem Opium
entwickelten und mittlerweile chemisch hergestellten Opiate sowie die
Nichtopiate, auch
nichtsteroidale Antirheumatika
(
Zu den
Diese
Auch die
Novaminsulfon ist stärker wirksam, jedoch nicht so günstig bei Schmerzen im Bereich der Knochen und Muskeln. Bei Novaminsulfon kann es in sehr seltenen Fällen zu Veränderungen des Blutbildes mit einem Abfall der weißen Blutzellen (Leukozyten) kommen. Die Gruppe der eigentlichen Antirheumatika wie Ibuprofen und Diclofenac wirken besonders gut gegen Schmerzen an Knochen und Gelenken, führen jedoch zu einer Reizung der Magenschleimhaut, daher wird in der Regel gleichzeitig ein Magenschutzmittel verordnet. Aus
diesem Grunde wurden die modernen „Coxibe“ entwickelt, die in letzter Zeit in
die Schlagzeilen geraten sind, da sie in Studien zu einem Anstieg von
Herz-Kreislauf-Erkrankungen führten. Bei einer sorgfältigen Abwägung der Vor-
und Nachteile kann es jedoch günstig sein, eines dieser
Alle
Ist die
Wirksamkeit der
Es werden schwach wirksame und stark wirksame Opiate unterschieden, die stark wirksamen müssen in Deutschland über spezielle Rezepte (Betäubungsmittel-Rezepte) verordnet werden. Zu den schwach wirksamen Opiaten gehören Tramadol und Tilidin, stark wirksame Opiate sind z. B. Morphin, Oxicodon, Hydrooxicodon und Buprenorphin. Die
Opiate wirken durch eine Hemmung der Schmerzwahrnehmung im Gehirn und sind damit
eine gute Ergänzung zu den peripher wirkenden
Opiate
haben typische Nebenwirkungen, hierzu gehören insbesondere in der
Einstellungsphase leichte Übelkeit und Müdigkeit. Lang anhaltend kommt es vor
allen Dingen zu einer
Aus
diesem Grunde sollte bei der Verordnung von Opiaten ein ausführliches Gespräch
mit dem Patienten erfolgen. Die Übelkeit in der Anfangsphase kann durch
Bei einer stabilen Einstellung auf ein Opiat ist auch eine aktive Teilnahme am Straßenverkehr möglich, also Auto fahren, dies sollte jedoch mit dem ihn betreuenden Arzt abgesprochen werden. Die
praktisch bei allen Patienten auftretende
Die
Verträglichkeit der Opiate ist individuell verschieden, ggf. kann durch Wechseln
des Präparates bei anhaltenden und für den Patienten nicht akzeptablen
Nebenwirkungen eine gute Einstellung erreicht werden. Dies setzt viel Erfahrung
des Arztes mit möglichst unterschiedlichen
Für die meisten Nichtopiate und Opiate liegen verschiedene Zubereitungen wie Tabletten, Tropfen, Zäpfchen, Spritzen, Infusionslösungen und Granulate zum Auflösen vor. Neu entwickelt wurden Pflaster, die die Substanz über die Haut abgeben, sowie über die Mundschleimhaut aufzunehmende Zubereitungen, z. B. in Form von Sticks.
Entscheidend bei der Therapie von chronischen Schmerzen ist, dass ein
gleichmäßiger Medikamentenspiegel im Blut erreicht wird. Dies setzt voraus, dass
die
Auch bei
einer optimalen Kombination von
Für einige Patienten ist die regelmäßige Einnahme von Schmerzmitteln nicht möglich oder nicht ausreichend. Dann kann eine dauerhafte Infusion von Schmerzmitteln notwendig sein, wobei zu unterscheiden ist zwischen der Infusion ins Unterhautfettgewebe und einer rückenmarksnahen Infusion, bei der mit einem kleinen Katheter ein Opiat in die Nähe der Umschaltstelle vom peripheren Nerven in Richtung Gehirn gebracht wird. Beide Therapieformen werden mit kleinen tragbaren Pumpen realisiert, die auf eine individuell festgelegte konstante Dauerrate der Infusion eingestellt werden, die es aber auch ermöglichen, bei zwischendurch auftretenden stärkeren Schmerzen eine höhere Dosis (Bolus) abzurufen.
Diese Situation kennen viele Patienten, sei es, dass plötzlich ohne äußeren Anlass starke Schmerzen auftreten, sei es aber auch, dass durch bestimmte äußere Umstände oder Belastungen Schmerzen zunehmen. An
dieser Stelle ist es wichtig, dass sich der Patient sehr gut mit seiner
Schmerzmedikation auskennt. Jeder Patient mit chronischen Schmerzen sollte neben
der festgelegten Dauermedikation ein Akutmittel zur Hand haben, das an die
Dauermedikation angepasst ist. Dieses
Plant man eine Aktivität oder Belastung, bei der aller Voraussicht nach eine akute Schmerzverschlechterung eintritt, kann ein geschulter Patient sein Akutmittel auch vorweg nehmen, um den Anstieg der Schmerzen zu verhindern. Auf diese Weise ist es oft möglich, sich lange eine große Unabhängigkeit und Mobilität zu erhalten.
In
diesen Fällen sollte mit dem Arzt über eine Steigerung der Dosis gesprochen
werden. Einige Opiate erreichen wie die
In Phasen der Umstellung muss besonders auf Schmerzspitzen geachtet und der Patient ausreichend mit seinem Akutmittel versorgt werden. Bei sich rasch ändernden Schmerzen ist die Einstellung auf die sonst sehr beliebten Schmerzpflaster ungünstig, da sich hierbei ein Gleichgewicht im Blutspiegel erst nach 1-2 Tagen einstellt, so dass keine schnellen Änderungen möglich sind.
Die
Kombination von Opiaten sollte nur von einem sehr erfahrenen Arzt erfolgen, da
einige dieser
Wie oben bereits erwähnt, gibt es viele Hinweise, dass der Einsatz der Coxibe für Tumorpatienten günstig ist, da bestimmte das Wachstum von Tumorzellen fördernde Mechanismen unterdrückt werden. Eine weitere Überlegung ist, dass Schmerzen zu Stresserscheinungen führen und Stress wiederum das Immunsystem schädigt, welches jedoch für die körpereigene Tumorabwehr wichtig ist. Dies wäre ein weiteres Argument für eine regelmäßige große Schmerztherapie. In den vergangenen Jahren sind wiederholt Untersuchungen veröffentlicht worden, die darauf hindeuteten, dass Opiate möglicherweise zu einem verstärkten Tumorwachstum führen. So konnte in verschiedenen Experimenten und Tierversuchen gezeigt werden, dass einige Opiate zu einer Suppression des Immunsystems führen. Insbesondere eine Minderung der Killerzellaktivität könnte die Kontrolle des körpereigenen Immunsystems über das Tumorwachstum beeinflussen. Aus diesen Experimenten sollte jedoch auf keinen Fall abgeleitet werden, dass Patienten nicht ausreichend mit Schmerzmitteln versorgt werden. Für einige Opiate konnte mittlerweile aber auch eine Stärkung der Immunantwort nachgewiesen werden. Eindrucksvoll ist der Nachweis von Prof. Yiger, dass im Tierversuch gerade die Tiere, die mit dem die Killerzellaktivität herabsetzenden Morphin behandelt wurden, eine geringere Tumorzellmasse hatten.
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